La manutenzione delle apparecchiature biomedicali può trovare beneficio dall’adozione di un approccio di Evidence-Based Management (EBM) come ampiamente dimostrato in letteratura. Questo lavoro realizzato presso l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana (AOUP) è una evoluzione di uno studio pubblicato nel 2019 che analizzava la manutenzione su specifiche classi di apparecchiature presso l’ospedale Careggi di Firenze. Il metodo è qui applicato a classi di apparecchiature diverse, estendendo la classificazione dei guasti e proponendo uno standard per l’interscambio dati. ESTAR presidia la manutenzione nelle due strutture.
L’approccio EBM prevede un monitoraggio continuo della performance manutentiva a partire dalle evidenze al fine di apportare le necessarie modifiche per migliorarne l’efficacia, arrivando ad una tassonomia più completa per classificare i rapporti di manutenzione. L’introduzione dei nuovi codici “ENV” (cause ambientali) e “UTIL” (guasti ad utenze: ventilazione, rete elettrica, etc..) che si aggiungono ai precedenti NPF, BATT, ACC, NET, USE, UPF, PPF, SIF, ha reso possibile un’analisi più accurata e context-aware delle cause principali di guasto.

Attraverso l’analisi dei report di manutenzione correttiva è stato possibile calcolare dei KPIs quali: Uptime %, MTTR, MTBF, Class Failure Ratio, Global Failure Rate, Age Failure Rate, Negligent Actions %, 1-Day Actions %, No Problem Found %.

Inoltre, si propone un protocollo XML come modello standard di rapporto di lavoro per raccogliere e condividere informazioni strutturate e semanticamente coerenti. Questo risponde all’esigenza di standardizzare i dati provenienti da diversi fornitori, consentendo uno scambio automatico di dati, per poter implementare un controllo strutturato, analizzare periodicamente ed automaticamente tutte le informazioni necessarie e calcolare i vari KPI in ottica EBM.

I dati utilizzati nel lavoro sono i rapporti di lavoro di manutenzione correttiva del 2021 e 2022 relativi ai sistemi di angiografia digitale, RMN e TC dell’AOUP per un totale di circa 300 interventi. I risultati promuovono la gestione manutentiva sulla base di dati reali fornendo un modello standard di rapporto di lavoro.
L’adozione della metodologia è finalizzata a massimizzare efficienza ed efficacia ottimizzando la funzionalità, la sicurezza e la longevità del parco di apparecchiature ed il miglioramento delle attività dei servizi di Ingegneria Clinica per le strutture sanitarie.

Oggetto:

È stata effettuata una analisi dei criteri di assegnazione dei punteggi tecnici in relazione alla messa a disposizione di apparecchiature sostitutive in gare d’appalto indette dal SSN dal 2015 ad oggi.
Materiale e metodi:

I dati dell’indagine sono estrapolati dalle documentazioni di gara di 3 stazioni appaltanti distribuite sul territorio nazionale che hanno indetto gara d’appalto nel corso degli ultimi anni.

Nelle gare indette si è analizzato il criterio di attribuzione dei punteggi relativo alla messa a disposizione di apparecchiature sostitutive dedicate al servizio e sul totale:

Punti Totali Punti Muletti Incidenza %
Caso 1 70 8 11,4
Caso 2 70 6 8,6
Caso 3 70 3 4,3
Caso 4 50 7 14

Risultati:

In 3 casi su 4 l’incidenza del punteggio risulta particolarmente significativa e così i risultati della progettazione del Servizio (in particolare a riguardo della messa a disposizione di apparecchiature sostitutive in temporanea sostituzione) non sono andati nella direzione di soddisfare i bisogni dei professionisti sanitari (fornitura di un parco muletti progettato sulle specifiche esigenze dei professionisti sanitari della ASL/AO fruitrice del Servizio).
I fornitori di tale servizio, per farsi assegnare dalla commissione il massimo dei punteggi tecnici previsti da quel parametro, si sono sempre orientati a fornire un numero molto elevato di muletti, spesso risultati effettivamente poco utili alle esigenze quotidiane degli utilizzatori.
Si pensi anche che su apparecchiature a più elevata complessità tecnologica l’interfaccia utente è molto personalizzata in base alla marca e al modello e quindi l’efficacia dell’apparecchiatura di back-up dipende molto dal fatto che questa risulti compliante con l’apparecchiatura temporaneamente guasta: la proposta di muletti per tali tipologie di apparecchiature difficilmente potrà pertanto soddisfare l’utilizzatore in caso di fermo macchina prolungato.

Nell’ottica di un rinnovo del parco apparecchiature legate alle palestre riabilitative ci si è posti la domanda di come migliorare il servizio offerto, la risposta è arrivata da un confronto con gli specialisti clinici e da un’analisi puntuale delle attività.
Situazione attuale:
• 152 apparecchiature
• 4 presidi ospedalieri
• 14 palestre
• 62 tipologie di prestazioni
• 90.055 prestazioni erogate nel 2023
• 31 apparecchiature in fuori uso (2020-24)
• 34 apparecchiature richieste (2020-24)
• 55 collaudi effettuati (2020-24)
Analisi dei dati:
La prima analisi effettuata riguarda il parco apparecchiature: circa l’80% è stato collaudato prima del 2015. Le apparecchiature sono dislocate su quattro i presidi ospedalieri, rendendo l’erogazione delle prestazioni difficoltosa in termini di spazi utilizzati e personale allocato.
Successivamente è stata analizzata l’estrazione relativa all’anno 2023 delle prestazioni erogate per presidio e per Centro di Costo: in parallelo viene svolto il confronto con il nuovo nomenclatore (in vigore dal 1° aprile 2024) in quanto la maggior parte delle prestazioni legate alle terapie fisiche non è più presente nei LEA, rendendo necessaria una valutazione approfondita. Ottimizzare le prestazioni stesse permette una miglior gestione degli spazi e del personale.
Vengono infine valutati il personale disponibile e gli spazi in dotazione: i clinici segnalano una carenza di personale ad ogni livello, carenza che impatta direttamente sulla possibilità o meno di aprire un ambulatorio e conseguentemente di erogare le attività ed abbattere le liste d’attesa. Per i locali adibiti a palestre invece, viene segnalata la necessità di mantenere una differenziazione tra le palestre per interni (degenti ricoverati) e le palestre per esterni (attività ambulatoriale).
Risultati ottenuti:
Si evidenzia la possibilità di riallocare strategicamente determinate apparecchiature:
– Terapia ad Onde d’urto – concentrata sul PO di Sant’Angelo Lodigiano
– Magnetoterapia – concentrata sul PO di Lodi
– Ultrasuonoterapia – concentrata sui PO di Lodi e Codogno
– Ionoforesi – in valutazione l’ipotesi di interruzione erogazione prestazione (non presente nei LEA già da precedente nomenclatore)
Considerazioni:
Questo studio mette in luce quanto tutti gli aspetti legati all’erogazione assistenziale siano collegati fra loro, ponendo quindi l’attenzione sulla necessità di aprire confronti interdisciplinari per migliorare il servizio offerto.

Il Gruppo Tecnico Ingegneri Clinici Lombardi, avviato nel 2002, è costituito dagli Ingegneri clinici delle strutture sanitarie pubbliche lombarde e ha assunto nel corso degli anni il ruolo di interlocutore istituzionale della DG Welfare di Regione Lombardia in ambito di tecnologie sanitarie.
Il GTICL ha anche assunto le funzioni di comunità di pratica per garantire lo sviluppo costante ed omogeneo delle strutture di IC e si riunisce in presenza con cadenza bimestrale.
Nel 2023, così come negli anni precedenti, in occasione delle modifiche organizzative delle Aziende, è stata effettuata una raccolta di informazioni su diversi aspetti caratterizzanti i 31 Servizi di Ingegneria Clinica (SIC) pubblici lombardi.
All’interno delle Aziende pubbliche sono presenti circa 340.000 apparecchiature e 27.000 posti letto e trovano occupazione 31 dirigenti ingegneri clinici, 69 collaboratori tecnici professionali 69 tecnici e 58 amministrativi a tempo indeterminato. A questi si sommano i colleghi ingegneri e tecnici delle società di servizi, che non sono al momento oggetto della rilevazione.
Sono presenti 28 servizi esternalizzati per la componente manutentiva, 2 servizi integrati (i.e. con presenza contemporanea di tecnici interni e di società di servizi) e 1 solo servizio di IC interno.
Dal punto di vista della configurazione dei Servizi e della Direzione di afferenza si è visto un sostanziale cambiamento tra il 2022 e il 2023, in conseguenza delle Linee guida regionali per l’adozione dei piani di organizzazione aziendale strategici (POAS) nelle quali si raccomandava la configurazione delle IC in Strutture Complesse e una dipendenza gerarchica diretta dalla Direzione Sanitaria. Questo ha portato ad un aumento delle SC come si vede dal confronto con la rilevazione 2022.
I SIC sono coinvolti nella formazione attraverso convenzioni con altri Enti, molti assumono ruolo di coordinamento HTA ma le responsabilità su PACS, Gas Medicali e Protesica sono principalmente affidate ad altre Strutture.
La fotografia dei SIC evidenzia una buona diffusione e copertura, anche se è necessario incrementare la quantità di colleghi presenti nelle singole realtà per garantire una copertura efficace delle attività normalmente presidiate, anche in seguito alla fase di sviluppo dell’assistenza territoriale e domiciliare (ad oggi sono presenti in media 0,35 ingegneri ogni 1000 apparecchiature e 0,48 ingegneri ogni 100 posti letto).

Oggetto:
È stato effettuato un aggiornamento sui valori medi delle apparecchiature considerati nei meccanismi di remunerazione per servizi integrati di gestione apparecchiatura sulla base di gare d’appalto indette negli ultimi anni.

Materiale e metodi:
I dati dell’indagine sono estrapolati dalle documentazioni di gara messe a disposizione da n° 2 importanti stazioni appaltanti nel panorama Sanitario Nazionale che hanno indetto una nuova gara nel corso dello scorso anno 2023.

Nelle gare indette sui due periodi si è analizzato il valore medio di quattro tipologie di apparecchiature significative per numerosità e criticità all’interno del contesto Sanitario: Apparecchio per Anestesia, Ecotomografo, Elettrobisturi, Ventilatore polmonare.

Tipologia apparecchiatura Valore medio gara precedente Valore medio gara 2023 Differenza %
ECO 1 € 32.014,56 € 26.536,65 -17,1
ELB 1 € 60.970,80 € 48.585,71 -20,3
ANS 1 € 10.861,52 € 8.319,74 -23,4
VPO 1 € 18.631,71 € 17.809,92 -4,4
ECO 2 € 48.534,43 € 31.990,10 -34,1
ELB 2 € 77.897,20 € 37.949,69 -51,3
ANS 2 € 11.284,49 € 8.864,70 -21,4
VPO 2 € 11.502,38 € 13.912,12 + 20,9

Risultati:
Pur a fronte di un aumento della spesa media complessiva per i servizi di manutenzione e riparazione delle attrezzature sanitarie e scientifiche si è assistito ad una forte diminuzione del valore medio sulla singola tipologia di apparecchiatura con la sola eccezione del Ventilatore polmonare che nel caso 1 ha subito una contrazione di valore marginale e nel caso 2 è addirittura aumentato.
Per questa ultima tipologia di apparecchiature i valori medi potrebbero essere condizionati dalla particolare contingenza di mercato dovuta alla pandemia di COVID 19 in cui la domanda era di gran lunga superiore all’offerta reperibile sul mercato.

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Con tale analisi si vuole stimolare soggetti decisori e stakeholder affinché mettano allo studio un possibile sistema alternativo di remunerazione del servizio che altrimenti rischia, attraverso una progressiva erosione dei canoni, di penalizzare gli operatori del mercato dei servizi di ingegneria clinica, pur in presenza di un contesto che vede paradossalmente aumentare la spesa complessiva da parte degli enti sanitari.

Santagostino è una rete poliambulatoriale privata di 45 sedi sparse in Lombardia, Emilia e Lazio, con al momento 50 apparecchiature per la diagnostica per immagini. Avendo un unico ufficio centrale di Ingegneria Clinica, il controllo dell’efficienza e della funzionalità sia delle apparecchiature che degli impianti a loro servizio è cruciale per prevenire disfunzioni. La difficoltà principale è la mancanza di sistemi integrati di segnalazione e gestione remota da parte dei costruttori che richiede soluzioni innovative, specialmente per una realtà distribuita territorialmente come la nostra.
Come possibile soluzione abbiamo sviluppato internamente un software capace di monitorare lo stato di salute delle apparecchiature e degli impianti correlati. Questo sistema, implementato su una piattaforma vendor neutral, consente una visualizzazione integrata e personalizzata per sito, modalità e misura, offrendo un ampio raggio di connessione con sensori vari per il monitoraggio completo. Il sistema include un sofisticato meccanismo di alerting per valori anomali, che utilizza canali di comunicazione come email, GSM e webhook per avvisare tempestivamente il nostro ufficio tecnico della necessità di interventi. Inoltre, il software automatizza certi processi di intervento immediato, migliorando la prontezza e l’efficacia della risposta.
Un esempio concreto di applicazione è il monitoraggio in tempo reale di parametri critici come il consumo elettrico e la temperatura in installazioni di risonanza magnetica, permettendo un controllo efficace degli impianti elettrico, idraulico, aeraulico e del magnete stesso. L’utilizzo di alert predittivi ha dimostrato la sua efficacia nel prevenire fermi operativi, permettendo interventi di manutenzione proattivi e tempestivi senza interruzione dell’operatività.
Questo approccio non solo migliora la gestione dell’emergenza ma offre anche dati preziosi per la pianificazione migliore della manutenzione ordinaria e l’ottimizzazione economica delle operazioni diagnostiche. Tra i prossimi obiettivi, intendiamo perfezionare il sistema di alert per una gestione ancora più diretta e efficiente degli interventi e ampliare la raccolta dati per un monitoraggio più dettagliato dell’utilizzo delle apparecchiature, con l’obiettivo di una gestione più capillare e informata.

Nei moderni ambienti aziendali, la gestione dei contratti è fondamentale per garantire la conformità, la mitigazione del rischio e una corretta allocazione delle risorse.
Il Dipartimento Tecnico dell’ARNAS G. Brotzu di Cagliari vede al suo interno la presenza di 4 strutture (Ingegneria Clinica, Ufficio Tecnico, Sistemi Informativi e Patrimonio) ciascuna delle quali gestisce in qualità di RUP e/o DEC numerosi contratti pluriennali relativi a manutenzioni, noleggi e service.
Non è purtroppo raro, ritrovarsi a dover esercitare opzioni di proroga in estrema urgenza o progettare nuove gare con tempistiche estremamente ridotte per via dell’imminente scadenza contrattuale, nonchè l’assenza completa di uno specifico intervento nella programmazione.
Nasce quindi la necessità di uno strumento operativo e costantemente aggiornato in grado di garantire un monitoraggio di tutte le informazioni associate ai contratti di durata, il C.BI.D. (Contracts Business Intelligence Dashboard), uno strumento dinamico sviluppato su Power BI per semplificare, a seguito della supervisione degli obblighi contrattuali, lo stato di avanzamento temporale ed economico dei contratti, nonchè una più facile identificazione dei principali referenti dei contratti.
Allo stato attuale, il sistema legge i dati da vari file excel alimentati dalle diverse strutture del dipartimento, consentendo un’aggregazione e visualizzazione dei dati chiave dei contratti (RUP, DEC, Avanzamento Temporale, CIG, Operatore Economico Aggiudicatario, Importo Liquidato, Eventuale Proroga Attivata, Atto di Riferimento, ecc) fornendo agli interessati un’analisi in tempo reale dello stato di avanzamento dei contratti e delle scadenze attraverso una visualizzazione intuitiva con funzionalità di report personalizzabili, migliorando la trasparenza, facilitando la presa decisionale proattiva e rafforzando i meccanismi di governance.
I successivi step, attualmente in fase di valutazione e/o sviluppo, con l’obiettivo di ampliare la quantità e la qualità delle informazioni contenute nella dashboard riguardano il recupero automatico delle informazioni associate al CIG dalla Banca Dati Nazionale, l’importo automatico del liquidato dai sistemi informativi aziendali e la realizzazione di una dashboard “tipo” di supporto al DEC che, associata al singolo contratto, consenta l’effettuazione di un effettivo monitoraggio degli adempimenti contrattuali.

Il PNRR M6.C2 ha offerto grandi opportunità per l’ammodernamento del parco tecnologico delle Aziende Sanitarie.
Presso l’ARNAS Brotzu la manutenzione delle AE viene garantita attraverso un contratto SIGAE. Tra le peculiarità di questi contratti vi è quella legata ai costi prevedibili: le aziende sanitarie possono pianificare i costi nel tempo in quanto i servizi sono remunerati dietro canoni che sono funzione % sul valore di acquisto/sostituzione delle AE. I canoni così calcolati sono anche quelli su cui le società di servizi fanno affidamento e che, salvo naturali oscillazioni, si mantengono in equilibrio durante il periodo contrattuale. Tipicamente la complessità manutentiva maggiore è concentrata in un numero ridotto di apparecchiature, proprio quelle oggetto di interventi PNRR, per il quale si espone l’analisi calata sul contratto dell’ARNAS Brotzu che si troverà a dismettere 6 grandi apparecchiature per un valore di circa 6MIL€. Considerata l’aliquota manutentiva associata alle stesse pari al 8,0532% del valore di acquisto, il canone è di poco inferiore a € 500.000,00 e pari ad 1/8 del canone annuale totale.
Questo importo non considera complessivamente l’impatto degli interventi PNRR in un contratto di SIGAE. Si considerino infatti: – La garanzia delle nuove acquisizioni che non sempre è pari a 12 mesi. Le recenti aggiudicazioni CONSIP presentano fino a 24 mesi di garanzia, ovvero nessun canone corrisposto sul contratto SIGAE; – I tempi necessari ai lavori per l’adeguamento dei locali, spesso presenti per le grandi AE. Considerando il tempo necessario che porta a dismettere le vecchie apparecchiature anche 4+ mesi prima dell’entrata in funzione della nuova macchina, questo si traduce in una ulteriore riduzione stimata intorno al 25% del canone annuale per singola AE.
Infine, extra PNRR, sono in corso ulteriori grandi sostituzioni, producendo ulteriori ribassi del canone. Considerati i ribassi tipici effettuati in sede di gara e che le offerte economiche vengono redatte sull’installato complessivo in modo da garantire la sostenibilità dell’appalto stesso, una variazione così importante del canone potrebbe influire sul buon andamento complessivo dell’appalto? Se si, questo potrebbe generare nuove sfide per tutte le parti coinvolte. È fondamentale valutare attentamente le implicazioni di tale riduzione e adottare le misure appropriate per mitigare i rischi e preservare la qualità del servizio offerto.

Il presente lavoro prevede l’efficientamento dei processi di gestione e approvvigionamento data driven del parco macchine beneficiando della sempre più ampia integrazione tra modalità diagnostiche e sistemi informativi. Una volta mappati gli ecotomografi, si è proceduto ad analizzare ed aggregare i dati di piattaforme applicative con specificità diverse (e.g. SIO, finalizzato alla gestione della pratica clinica e assistenziale di un paziente e una piattaforma di gestione e monitoraggio delle apparecchiature biomedicali). Ciò ha consentito l’elaborazione di un indice prestazionale rappresentativo (a) dell’effettivo carico di lavoro sostenuto da ogni servizio/reparto e (b) dell’effettivo utilizzo degli ecotomografi. Attraverso l’integrazione del parco macchine ospedaliero con i sistemi informativi è possibile ottenere, a regime, i seguenti obiettivi in un’ottica data-driven:
• Stabilire in maniera oggettiva, grazie all’indice del carico di lavoro di reparto/servizio, l’effettivo fabbisogno delle singole unità eroganti in termini di modalità diagnostiche. Ciò consente una razionale redistribuzione delle risorse disponibili nella struttura ospedaliera.
• Efficientamento dell’HTA tramite l’analisi dei dati reperibili sui diversi sistemi informativi integrati con le modalità. Mediante software di monitoraggio delle attività delle modalità diagnostiche, si può procedere ad una stima del grado di obsolescenza delle apparecchiature biomedicali. Ciò permette di organizzare una loro manutenzione programmata e una valutazione del budget da impiegare per una eventuale manutenzione correttiva.
• Arricchimento del patrimonio informativo ospedaliero per la ricerca clinica.
L’indice prestazionale calcolato per i diversi reparti/servizi ha evidenziato un utilizzo più o meno intenso degli ecotomografi. Laddove è emerso un maggior carico di lavoro si è proceduto (a) alla programmazione di opportune attività di manutenzione delle apparecchiature biomedicali e (b) alla programmazione dell’acquisizione di nuove modalità in sostituzione delle vetuste o ad integrazione delle attuali. L’analisi dei dati ha consentito di erogare puntualmente un approfondimento formativo al personale clinico-assistenziale per un corretto utilizzo dei sistemi informativi e dei dispositivi biomedicali per assicurare l’integrità del flusso informativo. È stato possibile anche valutare eventuali vulnerabilità delle apparecchiature biomedicali che potrebbero avere un impatto in termini di cyber security.

In Lombardia sono presenti 32 ospedali pubblici, tutti con una struttura di Ingegneria Clinica.
Il parco tecnologico gestito da tali strutture, se ne si considerano l’ampiezza e l’eterogeneità, è caratterizzato da dimensioni molto rilevanti, ma una ricognizione sistematica e strutturata della consistenza di tale patrimonio non è mai stata effettuata.
Le decisioni regionali di investimento per l’ammodernamento tecnologico e l’allocazione delle relative risorse economiche sono state adottate negli anni sulla base di valutazioni e driver dimensionali in larga parte lontani dalla conoscenza della consistenza effettiva del parco tecnologico ospedaliero, e ciò soprattutto se ci si riferisce ai finanziamenti per sostituzioni della media e bassa tecnologia.
Per ovviare a questo deficit informativo, le ingegnerie cliniche lombarde hanno avviato una ricognizione strutturata del patrimonio tecnologico degli ospedali lombardi, focalizzandosi nello specifico sulle tecnologie più significative presenti nei blocchi operatori, al fine di valutarne l’obsolescenza e poter trarre alcune indicazioni complessive sull’eventuale necessità di investimento su specifiche tipologie presenti.
I dati raccolti ad oggi sull’80% delle strutture presenti sul territorio lombardo, evidenziano che su un totale di oltre 7.000 apparecchiature di proprietà mappate, il 70% circa ha superato i 10 anni di età; per le apparecchiature acquisite in forma di leasing/noleggio, che però rappresentano una quota marginale, l’età media è inferiore ai 3 anni. Le risorse assegnate in questi ultimi anni non sono riuscite a prevenire questo preoccupante grado di obsolescenza tecnologica, anche perché tali contributi si sono concentrati sulla sostituzione di grandi apparecchiature (PNRR) o sull’implementazione di nuove.
Le ingegnerie cliniche dispongono di un patrimonio informativo di enorme rilevanza, che, se estratto e sintetizzato a livello sovraziendale, può assumere maggiore consistenza, qualità, significatività e fruibilità, così da diventare un importante strumento per assumere decisioni strategico economiche a livello di sistema.
Il confronto tra diverse strutture ospedaliere può fornire, per ciascuna di esse, un utile strumento di benchmark, perché si possa valutare il proprio posizionamento all’interno del contesto regionale, ma anche, se in futuro allargato ad altre regioni, strumento di valutazione interregionale e di indirizzo, anche a livello nazionale, delle politiche di investimento.