Il Progetto PACS Unico è stato avviato nel 2021.
Perimetro del progetto sono gli 8 Centri di Fondazione Don Carlo Gnocchi nei quali è presente un servizio di radiologia, dislocati in cinque diverse regioni italiane; all’attività clinica si somma l’attività di ricerca condotta presso il Caditer.
Nella sua prima fase il progetto ha avuto l’obiettivo di analizzare l’AS-IS dei singoli Centri, valutando le applicazioni coinvolte, i processi definiti e da rivedere, il setup infrastrutturale e i volumi prodotti. Il risultato di questo primo step ha evidenziato la presenza di 2 applicativi di CUP-ADT, un RIS centralizzato e 5 diversi PACS.
La seconda fase, di natura tecnica, è stata incentrata sull’analisi infrastrutturale, delle integrazioni e della connettività tra i Centri e tra gli stessi e il Centro stella, ponendo l’attenzione anche sulla consistenza dello storico dati.
Il deliverable di queste due fasi è rappresentato da un capitolato tecnico e da un censimento strumentale, materiale necessario da condividere con i fornitori partecipanti alla software selection che, avviata nel settembre 2022, si è conclusa nel maggio 2023 con l’assegnazione della fornitura del sistema PACS ad un’unica azienda. Le esigenze dettate dalle normative regionali hanno parallelamente inserito la necessità di un aggiornamento dell’applicativo RIS e l’adozione di un modulo di registrazione della dose al paziente.
Parallelamente, nell’estate 2023 è avvenuta l’installazione delle nuove diagnostiche in due Centri coinvolti nel progetto e l’avvio dei lavori infrastrutturali necessari alla soluzione adottata: Cloud PACS con Cache Server installato presso il Centro stella di FDG. Sono stati di seguito avviati i tavoli di lavoro relativi al setup delle macchine virtuali per gli ambienti di test e produzione del nuovo RIS e del software di gestione della dose.
Inoltre è stato attivato il cantiere di integrazione in relazione agli sviluppi di front-end e back-end del sistema RIS-PACS centralizzato, alla realizzazione dell’interfaccia tra il RIS ed il Master Patient Index per la corretta gestione dei merge anagrafici e la realizzazione dell’interfaccia tra il RIS e l’API di firma remota dei referti.
Ad inizio Gennaio è stato installato il Cache Server presso di Centro Stella e finalizzate le operazioni di configurazione.
Nel mese di febbraio 2024 è stato avviato il primo centro sul nuovo PACS FDG (IRCCS Santa Maria Nascente) e la nuova versione della piattaforma RIS nei centri di Torino.

Nel contesto di Fondazione Don Carlo Gnocchi ONLUS, realtà presente sul territorio italiano con 25 centri (tra cui due IRCCS) e altrettanti ambulatori, la gestione delle numerose apparecchiature connesse alla rete ha evidenziato la necessità di un approccio analitico per il censimento delle componenti hardware e software del sistema con le relative integrazioni e per identificare procedure standard di ripristino in caso di guasto.
Per fare ciò, in collaborazione con la Direzione Processi Sistemi Informativi (DPSI), si è deciso di estendere un documento, già in uso per la gestione dei servizi IT all’interno di Fondazione, ai dispositivi elettromedicali interfacciati ad una rete.
Il modello di documento di partenza, che prende il nome di Service Design Package (SDP), appartiene allo standard ITIL e prevede tre sezioni principali:
– architettura del servizio: contiene la descrizione delle componenti base ed accessorie del sistema ed eventuali integrazioni applicative ed infrastrutturali;
– architettura tecnica: contiene le specifiche tecniche di componenti hardware e software del sistema, database, rete, politiche di security e log managment;
– gestione del servizio: in cui sono descritte le procedure di escalation e gestione dei ticket.
Il modello standard SDP, è stato rivisto per poterlo applicare ai dispositivi medici e creare un linguaggio comune tra il SIC e la DPSI.
La sua applicazione come prerequisito obbligatorio all’installazione di apparecchiature connesse si è dimostrata utile per definire puntualmente le risorse informatiche necessarie e ottimizzare così la gestione dell’installazione, sia da parte del SIC che della DPSI.
Il documento permette anche di stabilire responsabilità e compiti tra i tre principali soggetti coinvolti nella
gestione del servizio, ovvero DPSI, SIC e fornitore. L’SDP consente infatti un’efficace comunicazione tra i diversi stakeholder, limitando una dilatazione dei tempi di intervento e ripristino del servizio, che porterebbero a conseguenti disagi per gli operatori e per i pazienti, possibile perdita di dati e anche un aumento dei costi.
La redazione del documento, che per essere efficace deve essere costantemente aggiornato, permette anche di creare una casistica standard di installazioni di sistemi di apparecchiature che consente di delineare i prerequisiti necessari all’installazione e un archivio storico di criticità affrontate che potrebbero verificarsi su installazioni dello stesso tipo in altri centri di Fondazione.

L’ASST Cremona ha avviato, nel 2022, un progetto di rinnovo della dotazione di elettrocardiografi con contestuale acquisizione di un sistema di refertazione dei tracciati. Si è scelto di affidare tali forniture a due diversi operatori; questo permette di acquisire gli elettrocardiografi migliori per le esigenze dell’ASST, senza alcun vincolo sul produttore, purché dotati di interfaccia DICOM. Gli elettrocardiografi sono stati forniti da Sylco Srl: Nihon Kohden modello Cardiofax M, questi inviano il tracciato ad un gateway che lo converte dal formato proprietario allo standard DICOM Waveform; sono inoltre dotati di modulo wi-fi e di ricezione delle worklist. Il software di refertazione, Suitestensa, è stato fornito da Ebit Srl: è un software web-based, dispositivo medico di classe IIa, in grado di gestire anche segnali ECG in DICOM, indipendentemente dal produttore della macchina. Il processo di integrazione di questi due dispositivi medici ha visto una prima fase di configurazione e una fase successiva di distribuzione ai reparti e formazione. Attualmente la refertazione avviene tramite flusso inverso: il reparto inserisce i dati paziente nell’ECG, effettua l’esame e lo invia tramite wi-fi; questo arriva al gateway, che lo converte in DICOM e lo trasmette a Suitestensa. Il cardiologo accede al software ed effettua la refertazione, salvando il referto. Infine, questo viene scaricato dal reparto in PDF da Suitestensa. Grazie allo standard DICOM Waveform è stato possibile raggiungere la piena interoperabilità tra dispositivi medici di diversi produttori. Nel corso del 2024 Suitestensa verrà interfacciato con altri sistemi informativi, quali la Cartella Clinica Elettronica e il PACS, dopodiché si potrà passare ad un flusso diretto: il reparto accetterà il paziente direttamente da Suitestensa, che invierà le worklist agli ECG, così che non sarà necessario inserire manualmente l’anagrafica paziente; il resto del flusso rimarrà invariato e i referti potranno essere firmati digitalmente e salvati come PDF DICOM encapsulated sul PACS. Il sistema è stato implementato in entrambi i presidi dell’ASST di Cremona e sul territorio, per un totale di 45 utenze reparto e 72 ECG Cardiofax M. Lo step finale sarà integrare anche gli ECG GE Mac2000, grazie al fatto che Suitestensa è in grado di gestire alcuni tracciati in formato proprietario, raggiungendo la piena interoperabilità tra tutti gli elettrocardiografi presenti in azienda e il sistema di refertazione.

INTEROPERABILITÀ TRA LA CENTRALE DI STERILIZZAZIONE E IL BLOCCO OPERATORIO

Il progetto si è svolto nell’ambito di un progetto di R&D finanziato dal centro di competenza Artes 4.0. Il progetto proposto e finanziato, denominato “I-CSSD”, prevedeva, fra le varie attività, quella di modellare, progettare e prototipizzare i processi gestionali e clinici di interazione fra la Centrale di Sterilizzazione e i sistemi del Blocco Operatorio.
Nello svolgimento di questa attività, all’interno del progetto Cisa ha identificato fra i vari fornitori, la società Dedalus, azienda proprietaria della piattaforma software O4C, che gestisce il percorso del paziente all’interno dell’ospedale.
Lo scopo del progetto è stato quello di creare un vero e proprio interscambio di dati tra i software Tracecare ( CSSD – Cisa) e O4C, utilizzando il protocollo di scambio dati in HL7.
Nella prima fase del progetto, è stata fatta l’analisi delle sequenze di attività e di flussi con gli step necessari per la richiesta, preparazione, fornitura ed utilizzo degli strumenti necessari all’esecuzione dell’intervento chirurgico. Da questa analisi è uscito un flusso operativo con la descrizione di tutti gli step logici e formulate le prime ipotesi di servizi web da aprire per l’intercomunicazione fra i due mondi.

Nella seconda fase sono stati:
• Analizzati i passi evidenziati nel flusso
• Analizzato il formato HL7 FHIR, nello specifico la libreria HAPI FHIR e definire le risorse da utilizzare per la modellazione.
• Analizzati i fattori di rischio oggi presenti nel blocco operatorio.

Gli obiettivi del progetto erano:
• Creare una connessione per l’invio della pianificazione degli interventi chirurgici alla centrale di sterilizzazione e gestire tutte le modifiche in tempo reale
• Trasmettere il resoconto dell’attività di centrale al blocco operatorio, in termini di kit, di modifiche degli stessi,
• Diminuire i rischi legati alle “conte e riconte” dei ferri chirurgici pre e post intervento

I risultati ottenuti sono stati:
• Creazione della struttura logica di architettura di sistema, con l’identificazione di «transazioni» fra i sistemi TC e O4C che utilizzano «risorse» HL7.
• Sono stati definiti degli indicatori in termini di quality assurance, con particolare riferimento anche alla gestione del rischio clinico, ed è stata creata una matrice di rischio.
• Tre ospedali «on-going» in Italia (Valtellina) per i quali sarà implementata la interoperabilità fra TC e O4C entro la fine del 2024.

INTRODUZIONE E RILEVANZA
L’IRCCS Policlinico di Sant’Orsola gestisce circa 55.000 ricoveri all’anno. L’introduzione della cartella elettronica (CCE) ha rivoluzionato non solo le modalità d’uso degli strumenti disponibili ma anche lo scambio dei dati tra i diversi attori, in taluni casi fungendo da leva per la revisione di alcuni processi organizzativi. Lo scambio informativo nei passaggi di setting del paziente rappresenta un elemento molto critico per garantire la continuità assistenziale e ridurre il rischio clinico.
MATERIALI E METODI
Nel corso degli anni si rileva che il livello di maturità digitale e degli standard di interoperabilità, pur crescendo nel tempo, non riesce sempre a garantire un livello di integrazione desiderata tra i sistemi. Nello specifico si fa riferimento alla potenziale interoperabilità tra i SW di cartelle elettronica o altri SW (es. registro operatorio, cartella di pronto soccorso).
Pur avvalendosi del protocollo più sviluppato che è l’HL7 v.5 e del FHIR, che ha introdotto una modellizzazione ancora più spinta delle informazioni racchiuse nelle strutture definite “risorse”, nelle esperienze finora esplorate sono emerse grosse difficoltà a far dialogare in modo codificato i diversi attori nel dettaglio omico delle singole informazioni. Inoltre, si rende ancor più evidente un elemento che già caratterizza integrazioni semplici: l’interpretazione e all’uso che le applicazioni SW fanno dei dati condivisi. Anche nelle transazioni ben codificate da anni gli attori che scambiano i dati devono prima bene intendersi su sintattica e semantica del dato per poi capire se realmente interpretabile nelle logiche interne. Ad oggi per ovviare alle difficoltà precedentemente descritte sono state individuate soluzioni a più basso impatto quali accessi in contesto, visualizzazioni “runtime” delle informazioni necessarie, condivisione di PDF. Chiaramente questo tipo di integrazioni non può garantire una continuità adeguata e sicura del dato, introducendo dei rischi per niente trascurabili e da valutare.
RISULTATI
Presentando dei casi studio, l’obiettivo è mettere in evidenza i limiti riscontrati nell’interoperabilità tra i SW per stimolare la discussione a riguardo e valutare quanto possano diventare opportunità di miglioramento tecnologico. Gli standard di interoperabilità, in particolare l’HL7 FHIR, pur avendo codificando già un gran numero di informazioni, non riescono sempre a garantire una condivisione efficiente delle informazioni.

Il RIS PACS, infrastruttura oggi fondamentale, rappresenta uno strumento consolidato per la gestione efficiente e sicura dell’imaging e dei dati clinici, consente la riduzione degli errori, l’ottimizzazione del lavoro, l’aumento della produttività, la rapida accessibilità e condivisione e la conservazione a lungo termine garantendo un’adeguata profondità storica in un’era dove la vita media del paziente è sempre in crescendo. La radiologia e gli altri produttori di imaging generano dati che consentono di identificare anomalie o lesioni nei tessuti. Per una diagnosi definitiva e più dettagliata, è spesso necessaria l’analisi al microscopio un campione di tessuto.
La sfida dell’ARNAS Brotzu vede l’integrazione nel sistema PACS delle immagini istologiche digitali prodotte dall’anatomia patologica per disporre di una piattaforma unificata con singola interfaccia da cui i professionisti possano avere accesso ad una vasta gamma di dati clinici migliorando l’efficienza e la qualità delle diagnosi.
La transizione al digitale sposta l’anatomopatologo dalla sua tradizionale postazione al microscopio verso una più evoluta dotata di Workstation e monitor medicale. I vetrini tradizionali vengono digitalizzati attraverso scanner ad alta risoluzione, consentendo agli operatori di visualizzare e analizzare le immagini digitali su monitor con numerose nuove possibilità (condivisione in tempo reale per consulti di tipo D2D, possibilità di inserire appunti, prendere misure, selezionare ROI, applicare algoritmi di AI e pattern recognition per l’analisi automatizzata dei vetrini digitalizzati ed un supporto alla diagnosi). Ma l’innovazione, si sa, porta con sé sempre delle sfide importanti che in questo caso sono: il cambiamento radicale delle modalità di lavoro a cui sono sottoposti gli anatomopatologi e le dimensioni richieste all’archivio PACS. L’ARNAS Brotzu, infatti, è centro regionale per i trapianti ed HUB di riferimento per le patologie oncologiche. La produzione di vetrini si attesta intorno alle 200.000 unità all’anno e, se si considera la dimensione media di una scansione a 40X (pari ad 1GB), ecco che sia arriva facilmente a dover ragionare nell’ordine dei PetaByte.
Il contratto è ormai prossimo all’avvio, non resta che accompagnare gli anatomopatologi nel percorso in cui i radiologi sono stati pionieri e poter finalmente assistere alla condivisione dello strumento ed alla collaborazione dei professionisti per offrire al paziente il miglior risultato.

L’evoluzione della tecnologia ha rivoluzionato l’ambito del Blocco Operatorio, rendendo sempre più frequente l’interconnessione dei sistemi informativi con le tecnologie sanitarie. Questo fenomeno ha posto l’interoperabilità tra tali sistemi e tecnologie al centro delle discussioni nell’ottica di garantire un efficace processo di gestione del paziente chirurgico. La progettazione di integrazione tra questi sistemi richiede un equilibrio delicato tra le esigenze cliniche, la sicurezza dei dati e l’integrazione tecnologica. Affrontare queste complesse sfide richiede un approccio multidisciplinare che coinvolga professionisti provenienti da diverse aree.
La collaborazione stretta e la rigorosa attenzione alla sicurezza e all’affidabilità dei sistemi sono fondamentali per garantire un’operatività continua ottimale e standard di servizio adeguati all’interno del Blocco Operatorio. In questo contesto, il progetto di integrazione delle tecnologie sanitarie nelle Sale Operatorie del Policlinico Universitario Agostino Gemelli, con il sistema informativo già adottato in queste sale, si propone di migliorare l’efficacia operativa complessiva, automatizzando il processo di documentazione della Cartella di Anestesia ed il completamento della documentazione clinica del Paziente Chirurgico. Tale automatizzazione avviene indipendentemente dalla tipologia dei dispositivi medici presenti in sala, al fine di migliorare l’efficienza e la precisione della gestione delle informazioni relative all’anestesia, mantenendo al contempo stesso, semplicità nella gestione/manutenzione e movimentazione degli asset clinici.

L’implementazione della digitalizzazione della Cartella Anestesiologica rappresenta un ulteriore passo significativo verso la digitalizzazione e il miglioramento della documentazione paziente chirurgico. Questa iniziativa sostituisce l’approccio tradizionale basato sulla documentazione cartacea con un formato digitale, offrendo non solo un metodo più efficiente e pratico di archiviazione e consultazione dei dati, ma anche un valido strumento di supporto per la ricerca scientifica. La disponibilità di dati digitali ben strutturati e facilmente accessibili contribuisce a facilitare lo sviluppo e la conduzione di studi clinici, consentendo agli operatori sanitari di accedere a informazioni dettagliate e affidabili.