I Regolamenti (UE) 2017/745 sui dispositivi medici (MDR) e (UE) 2017/746 sui dispositivo medico-diagnostici in vitro (IVDR) introducono significative novità, tra cui la ri-certificazione di tutti i dispositivi medici già presenti sul mercato (legacy device) ed ovviamente tutti quelli di nuova concezione.
In merito ai prodotti legacy è tutt’ora in corso un lungo periodo transitorio più volte emendato che permette l’immissione sul mercato di DM ed IVD conformi alle direttive MDD e IVDD oramai abrogate.
I Regolamenti di emendamento delle tempistiche permettono a fabbricanti e importatori di poter immettere sul mercato, oggi e per diversi anni ancora, prodotti legacy, al fine di evitare il fenomeno dello «shortage» in ospedale. Tali Regolamenti di emendamento non solo estendono il periodo transitorio, ma impongono una serie di nuove regole tecnico/amministrative a carico del fabbricante/importatore che devono essere prese in considerazione dal servizio ospedaliero che si occupa di acquisti (capitolato, valutazione ed aggiudicazione della gara) e dal Servizio di Ingegneria Clinica impegnati nella fase del collaudo di accettazione.
Il presente lavoro vuol proporre una guida operativa per districarsi tra la documentazione, certificati MDD e IVDD scaduti, dichiarazioni di conformità «vecchie», autocertificazioni e «confirmation letters», ….
Gli esempi di documentazione raccolta, fungeranno da strumento utile alla definizione ed all’applicazione della guida.

Il Regolamento (UE) 2017/745 sui dispositivi medici (MDR) introduce significative novità, tra cui la possibilità per le istituzioni sanitarie di produrre e usare internamente dispositivi medici senza dover implementare completamente i requisiti MDR, come marcatura CE, codifica UDI e registrazioni. Tale deroga, definita dall’art. 5(5) del MDR, è applicabile solamente qualora sussistano una serie di condizioni, tra cui che i dispositivi non siano trasferiti a un’altra persona giuridica (utilizzo solo interno).
L’applicazione dell’art.5(5) è una possibilità molto interessante per le strutture ospedaliere che sviluppano dispositivi ad-hoc per taluni specifici pazienti, ma non è limitata agli ospedali e può essere utilizzata da qualsiasi soggetto che possa qualificarsi, secondo l’ordinamento nazionale, quale “istituzione sanitaria”, come anche rimarcato dalla recente linea guida MDCG 2023-1.
Il caso di Careapt Srl, azienda specializzata in telemedicina e soluzioni per malattie croniche, evidenzia l’applicazione pratica di questa deroga. Careapt è un ambulatorio di neurologia e medicina interna autorizzato dall’ATS di Milano per la telemedicina, ed ha sviluppato due piattaforme software, ParkinsonCare e DemedyaCare, per l’assistenza a distanza di pazienti con Parkinson e Demenza. Originariamente classificati come dispositivi medici di Classe I sotto la Direttiva 93/42, con l’adozione del MDR questi software avrebbero affrontato una riclassificazione in Classe IIa e adempimenti più rilevanti. Careapt, tuttavia, con il supporto di un team di consulenti esperti in ambito regolatorio e legale, ha verificato la possibilità di avvalersi dell’art. 5(5) MDR, confermando il suo status di “istituzione sanitaria” e la peculiarità dei suoi dispositivi, sviluppati internamente, utilizzati esclusivamente dal personale sanitario dell’azienda e per i quali non esistono equivalenti sul mercato.
Questa strategia ha permesso a Careapt di continuare a offrire i suoi servizi senza molti degli oneri aggiuntivi previsti dal MDR per i dispositivi medici commerciali, dimostrando l’efficacia e la flessibilità dell’art. 5(5) per le istituzioni sanitarie innovative. Questo percorso ha incluso la redazione di dichiarazioni conformi al MDR, la predisposizione di documentazione di progettazione, produzione e utilizzo, l’implementazione di procedure di qualità, e la raccolta di dati sull’esperienza clinica, assicurando un’implementazione responsabile e conforme alle normative.

Nei paesi a basso-medio reddito (LMICs) la diffusione di IVD è fortemente complicata da fattori intrinseci quali mancanza di infrastrutture, finanziamenti e personale, ed estrinseci, tra cui scarsa appetibilità percepita dai fabbricanti e difficoltà di penetrazione nei mercati. Sebbene gli LMICs costituiscano il 90% del carico mondiale di patologie, solamente il 12% della spesa sanitaria avviene qui. Inoltre, più del 60% delle diagnosi sono basate sui risultati degli IVD, ma la spesa associata è inferiore al 5% nei paesi ricchi e ulteriormente inferiore negli LMICs. La mancanza di regolamentazione completa e unificata rende ulteriormente non desiderabili gli investimenti in IVD: al 2023 le autorità esistenti di regolamentazione nazionali dei Paesi africani erano al 72% solo minimamente sviluppate e non integrate, mentre altri Paesi non ne disponevano affatto. Gli stakeholder coinvolti nel processo di diffusione degli IVD hanno natura disparata e interessi diversi, spesso contrastanti. L’obiettivo del lavoro è di trovare strumenti che coniughino tali interessi e portino beneficio a tutti.
Il programma Prequalification dell’OMS (WHO-PQ) mira a facilitare la diffusione di IVD negli LMICs: i fabbricanti, su base volontaria, presentano domanda fornendo le informazioni necessarie a dimostrare sicurezza, efficacia e adeguatezza del dispositivo. In caso positivo vengono ispezionati gli impianti produttivi e l’IVD viene aggiunto alla Essential Diagnostics List. La WHO-PQ, tuttavia, non sostituisce la regolare registrazione del prodotto: il fabbricante deve affrontare nuovamente la certificazione in ciascun Paese, il che può essere oneroso e richiedere svariati anni.
I criteri ASSURED (Affordable, Sensitive, Specific, User-friendly, Rapid and Robust, Equipment-free, Delivered), proposti dall’OMS già nel 2003, guidano il fabbricante nello sviluppo di IVD che rendano positivi i rapporti costi-benefici economico e clinico. Progettare dispositivi meno complessi, anziché riadattare quelli esistenti, può essere una strategia efficace per contenere costi e tempi di sviluppo e certificazione, rendendo gli investimenti più allettanti.
Tecnologie come i lateral-flow paper-based assays hanno dimostrato di soddisfare i suddetti criteri nella diagnosi di HIV, epatite B e TBC garantendo profitti per il fabbricante e benefici per i pazienti. La regolamentazione di tali IVD attraverso la WHO-PQ risulta attualmente la via più efficace per ridurre il divario sanitario negli LMICs.

Secondo le stime ISTAT, 4 milioni di pazienti sono coinvolti nel trattamento di patologie neuromotorie con incidenza crescente di cronicità. Tuttavia, i servizi riabilitativi risentono di scarsità di risorse e restrizioni di accesso, oltre ad una valutazione dei percorsi compromessa dalla mancanza di dati adeguati. Lunghe liste d’attesa e costi elevati aggravano la situazione dei pazienti, influenzando negativamente la qualità di vita. DigitalRehab si inserisce nel contesto delle Digital Health Technology, settore in espansione ma dal contesto di utilizzo poco consolidato e con un quadro normativo in evoluzione. L’obiettivo è promuovere la digitalizzazione della sanità con un approccio innovativo e sostenibile attraverso lo sviluppo di AuReha, un DM a supporto di percorsi asincroni di riabilitazione neuromotoria. I terapisti dispongono di una piattaforma web per la profilazione dei pazienti e la definizione di terapie personalizzate. I pazienti utilizzano una maglia sensorizzata e un’app di serious games per eseguire esercizi coinvolgenti in un ambiente virtuale, controllando un avatar sullo schermo per raggiungere dei target supportati da un virtual coach. Il sistema elabora parametri funzionali, consentendo al terapista di monitorare le sessioni in modo asincrono e supportare le decisioni cliniche con dati accurati. Tale approccio promuove il self-management del paziente, migliorando l’aderenza alla terapia e mantenendo il supporto specialistico necessario. Lo sviluppo di AuReha segue un percorso normativo secondo MDR per garantire sicurezza ed efficacia della soluzione e ottenere la certificazione di DM classe IIA. La prima fase di studio clinico si focalizza sulle funzionalità di monitoraggio e supporto al percorso di cura, identificando AuReha come Care support e certificando il dispositivo sulla base dei claim citati. Contestualmente, si esegue una sperimentazione pilota considerando una specifica patologia per valutare sicurezza e usabilità del prototipo, ma anche produrre outcome clinici per orientare le conoscenze nella seguente evoluzione. Infatti, successivamente si approfondirà anche l’aspetto di intervento terapeutico, delineando un protocollo di studio clinico volto a valutare l’efficacia del trattamento di specifiche condizioni patologiche supportato da AuReha, al fine di ottenere la certificazione come DTx. Ciò implica l’inclusione di AuReha nella pratica clinica, con potenziale prescrizione medica secondo l’evoluzione normativa del SSN.

DINO BY PAPERBOX è un videogioco in 2D fruibile tramite web-app su tablet, per effettuare lo screening precoce dei disturbi dell’apprendimento in circa 15 minuti e procedere con il monitoraggio attivo dell’intervento. Lo strumento è adatto per ambienti domestici, clinici ed educativi ed è ideato per diversi caregiver (medici, insegnanti, genitori) proponendo una catena di test verticali che indagano competenze specifiche del bambino, come consapevolezza fonologica, ricerca visiva e attenzione. DINO BY PAPERBOX verrà testato in uno studio interventistico durante il Q2 2024 per verificare la non-inferiorità rispetto al gold-standard.
In ottica di identificare un disegno di studio adeguato alla tecnologia (i.e.software con gamification) e alla popolazione (i.e.bambini in età prescolare e scolare di 5-7 anni) si è scelto di utilizzare uno studio clinico “non cieco randomizzato a due bracci cross over”. Ciascun partecipante riceverà entrambi i trattamenti in momenti diversi durante lo studio: una metà dei bambini partecipanti viene valutato con DINO BY PAPERBOX e successivamente con metodi di valutazione tradizionali, mentre l’altra metà riceve le valutazioni in ordine inverso. Il termine “non cieco” indica che i partecipanti e/o i ricercatori sanno quale trattamento viene somministrato, ma questo è intrinseco nella necessità di fornire al bambino partecipante un tablet e di supervisionarne l’utilizzo nella fruizione di DINO. Il design cross over è utile per ridurre le variazioni tra i soggetti, dato che ogni partecipante funge da proprio controllo. Tuttavia, richiede che il trattamento non abbia effetti a lungo termine: DINO BY PAPERBOX assicura diverse soluzioni tecniche safe-by-design profilo rischio-beneficio per i partecipanti allo studio è particolarmente tutelante.
Il disegno, per un totale di 200 soggetti reclutati, permetterà a ogni partecipante di fungere da proprio controllo, in ottica di aumentare ulteriormente la potenza statistica dello studio. Tuttavia, è importante che gli effetti del primo trattamento non influenzino quelli del secondo, da qui la necessità di un adeguato periodo di washout, che nel caso di DINO BY PAPERBOX è stato individuato in 7 giorni a fronte di una data totale prevista dello studio di 2 mesi.
La fine dell’arruolamento è prevista per Giugno 2024.

Nel mondo dei software dm, sempre di più si discrimina tra Terapie Digitali e Software di Care Support. Il concetto di Care Supports deriva dalla Guidance To Industry e si riferisce a soluzioni digitali progettate per aiutare i pazienti a gestire autonomamente una specifica condizione medica. Questi software forniscono risorse educative, raccomandazioni e promemoria per supportare la gestione delle cure. Le funzionalità includono l’educazione sulla malattia, il coordinamento delle cure e strategie per l’autogestione dei sintomi, fino a fornire strategie per la aderenza al piano terapeutico. Sono strumenti importanti nel PDTA e possono essere raccomandati dal medico come complemento all’assistenza sanitaria. Poiché influenzano il percorso di cura, possono essere considerati dispositivi medici e possono rientrare nella classe 1 o in classi più alte a seconda dello specifico uso previsto. A differenza delle Digital Therapeutics (DTx) che influenzano gli esiti della malattia, i Care Supports agiscono sul processo di assistenza e sulla gestione del percorso di cura.

Il percorso regolatorio europeo di un SAMD di Care Support si basa sulla gestione degli aspetti di sicurezza, di prestazione clinica e di gestione del ciclo di vita, in maniera perfettamente sovrapponibile a quella di altri dispositivi SAMD. D’altra parte, le evidenze necessarie per la conferma della prestazione clinica sono significativamente diverse dalle evidenze richieste per confermare la prestazione clinica di un DTX, poichè le rivendicazioni sugli scopi di utilizzo mediche sono significativamente diverse.
Per una DTX, le rivendicazioni sono relative a un effetto sugli esiti clinici del paziente: ad esempio, un DTX relativo alla terapia della pressione arteriosa avrà un esito clinico di Variazione (abbassamento) della Pressione Arteriosa Diastolica. Al contrario, per un Care Support le le rivendicazioni sono relative a un effetto sui processi gestionali della malattia: ad esempio, un care support per la gestione dell’insonnia avrà un esito gestionale di aumentata frequenza di compilazione del diario del sonno.
Conseguentemente, gli endpoint di uno studio clinico per un Care support saranno relativi ad aspetti organizzativi, gestionali, di monitoraggio e di messa a disposizione del dato. Proponiamo dunque di valutare la performance clinica in termini di effetti sui processi e in particolare utilizzare criteri relativi alla qualità, quantità, tempestività del processo gestionale.